Zdravotní nerovnosti v dostupnosti lékařské péče

|||Zdravotní nerovnosti v dostupnosti lékařské péče
Zdravotní nerovnosti v dostupnosti lékařské péče2019-07-23T09:28:26+01:00

V nedávné době se objevily poměrně bouřlivé reakce na otevření ordinace MUDr. Martinem Kárníkem a jeho ženou Mgr. Mariannou Kárníkovou v Chebu, která se zaměřuje na romské pacienty (ačkoliv její klientela obsahuje i neromské pojištěnce). Manželé Kárníkovi reagovali na významně se zhoršující dostupnost lékařské péče pro romské rodiny a jednotlivce, která v součinnosti s lokálními specifiky dosahuje různé míry napříč českými regiony. Nedostupnost lékařské péče je většinou důsledkem kombinace časové, finanční a místní (ne)dostupnosti. Vedle Karlovarského kraje, který ve své činnosti v Chebu reflektují manželé Kárníkovi, jsou dalšími oblastmi s kritickou nedostupností primární péče například Semilsko nebo Frýdlantský výběžek. V Semilech je to hojně komentovaná nedostupnost mamografického vyšetření, kdy pro ženy ohrožené chudobou a sociálním vyloučením je v důsledku ekonomicko-sociálních bariér vyšetření v okolních městech nedosažitelné. Agentura pro sociální začleňování zadala v loňském roce výzkum zdravotní dostupnosti na Frýdlantsku.

Výzkum šetřil kvalitativní formou reálnou dostupnost zdravotní péče rodin z Višňové, Frýdlantu, Nového Města pod Smrkem a v Bulovce (pod níž patří také Arnoltice a Dolní Odří) a okrajově také v Hejnicích. Finanční tíseň rodin ohrožených sociálním vyloučením se násobí místní nedostupností zejména pediatrů a stomatologů a je dále ztížena tím, že maminky, které nejčastěji za lékaři s dětmi cestují, nemají k dispozici auto. Dalším faktorem figurujícím v rostoucích zdravotních nerovnostech mezi Romy a Neromy je nepřímá diskriminace, kdy se zejména některé romské matky setkaly nebo setkávají s tím, že je stomatolog, pediatr nebo gynekolog opakovaně odmítá registrovat. Nepřímá diskriminace spočívá v tom, že pro romskou matku má lékař prakticky vždy “plný stav”. S tímto stavem se přirozeně setkávají také rodiny z většinové společnosti, ale jejich šance, že se nakonec registrují u jiného poskytovatele primární péče je nepoměrně větší než šance romského rodiče.

Prokázat, že k odmítnutí přijetí pojištěnce došlo z etnických nebo tzv. rasových předsudků, lze poměrně obtížně, neexistují pro to souhrnné statistické údaje. V praxi průkaznost probíhá tzv. situačním testováním, při kterém například sociální pracovník zavolá konkrétnímu lékaři s žádostí o registraci a dostane kladnou odpověď. Následně (bezprostředně) žádá o registraci Rom a je odmítnut z kapacitních důvodů. V novodobé historii provedly nebo provádějí situační testování v jednotlivých případech některé neziskové organizace. Je důležité uvést, že situační testování je právně přípustné, protože v podstatě představuje jedinou možnost získání důkazu o porušení antidiskriminačního zákona. Pracovníci neziskových organizací jej však provádí za účelem pomoci konkrétní rodině v konkrétní situaci, nikoliv za účelem sběru dat.

Následující citace babičky z Nového Města pod Smrkem, která se stará o vnučku, ilustruje propojenost výše jmenovaných faktorů představujících významnou bariéru v dostupnosti zdravotní péče.

 “[V naší obci] nás žádná zubařka nepřijala. Do Liberce bych musela vlakem, to je skoro hodina a půl a stojí to 44 korun tam, 44 zpátky, [dvakrát] 20 korun tramvaj. A pro tu vnučku by to bylo to samý…nevím, co bude dělat, protože jediného zubaře jsme našli v Liberci u zoologické zahrady a tam to stojí tolik. … Zuby po té operaci se jí zase začaly kazit a jsou to už druhý zuby, tak to už není žádná sranda. Takže, když vás chytnou zuby, tak musíte jet do Liberce, pokud Vás nevezme doktor tady na pohotovost a to se vám pěkně prodraží. V bolestech pak utíkat na vlak nebo sehnat auto, aby vás někdo odvez za 500 korun do Liberce, ale tam pak musíte čekat, protože je tam hodně lidí. Lidi vědí, že to potřebujete a že tam na vás budou čekat, tak je to za 500. A záleží, jestli natrefíte na někoho, kdo má tu ochotu vás tam [odvézt]“.

Ačkoliv se faktory přispívající k nedostupnosti zdravotní péče ve Frýdlantském většinou kombinují, jako samostatná, významná kategorie vyvstává vedle stomatologie také nedostupnost lékařské péče pro děti a dorost. Zatímco Nové Město pod Smrkem (cca 4 000 obyvatel) má jednoho pediatra a ve Frýdlantu praktikuje jedna pediatrička (cca 7 500 obyvatel), v Bulovce a Višňové (v součtu přes 2 000 obyvatel) nepraktikuje ani jeden dětský lékař. V Hejnicích (2 700 obyvatel) byla v době výzkumu jedna dětská lékařka v důchodovém věku, která se uvažovala z důvodu vysokého věku skončit úplně. Navíc, zde není žádný lékař v před-atestační přípravě a stávající lékaři ani nemají na vzdělávaní další generace časovou kapacitu. Reálně tedy hrozí, že skončí-li nebo odejde-li jeden ze tří pediatrů, zbydou na celé území čítající přes 16 200 obyvatel dva pediatři. Již v současné době je cesta za dětským lékařem pro občany obcí jako je Bulovka v podstatě celodenní záležitostí, kdy je matka často nucena brát k lékaři ostatní, zdravé děti, protože by z důvodů ztížené místní a časové dostupnosti nestihla zavírací dobu školky. Následující zkušenost maminky z Bulovky se třemi dětmi typickou situaci dokládá:

V devět hodin vycházím z domu, 9.24 mi jede autobus do Frýdlantu, tam jsem zhruba v 9.40 a čekám do 11.10 na přestup, pak vlastně v 11.30 jsme u pana doktora v Novém Městě pod Smrkem a pak čekám do 13.00 na vlak zpátky do Frýdlantu a ve Frýdlantu čekám do 14.16 na autobus. Tady jsem někdy ve 14.30 a pak musím ještě pěšky domů kilometr a půl [do Bulovky]. Mám 3 děti, 6, 3 roky a půlroční dítě, za doktorem je většinou beru sebou všechny, protože riskuji, že bych se vrátila po zavírací hodině školky”.

V důsledku souběhu popsaných bariér se řešení zdravotního problému významně posouvá – odkládá se do momentu, kdy se běžná zdravotní komplikace stává akutním případem a kvalifikuje se pro lékařskou pohotovostní službu. Krátké ilustrace z Nového Města pod Smrkem a Višňové tuto vynucenou strategii dokladují:

Lidi jdou za doktorem až na poslední chvíli, až jim je úplně zle, to člověk dlouho přenáší [nemoc] v sobě. Za jedno nemáte peníze, za druhý nemáte chuť strávit celý den v tom Liberci. Tam čekáte tři hodiny, pak zase někde čekáte a je vymalováno. Poslední vlak z Liberce do Nového města nám jede v šest hodin večer … pak už se nedostanete. Na tu pohotovost dětskou do Liberce se třeba taky v noci nedostanete, to už se musí autem nebo jedině když už jsou vysoký horečky, tak zavolat sanitku. Ale opravdu musí být vysoký teploty, že jsou ty děti ohrožený životem.“

Před třemi týdny měla holka čtyřicítky horečky a zvracela krev a to bylo v sobotu a dětská ve Frýdlantu nesloužila, museli jsme vyčkat a jeli jsme k doktorce … v pondělí do Liberce. Dětská ve Frýdlantě nás [následně] nevzala, tak jezdíme do Liberce … Já mám 3 děcka, když jedu s třema do Liberce, tak to je pálka, jenom za vlaky já dám 200 tam a 200 zpátky + tramvaj tam a zpátky. To potřebujete vzít 1000 korun sebou, když jedete k lékařovi. To není levný, a když pak ještě zaplatíte 200 korun za antibiotika…“.

Výzkum nedostupnosti zdravotní péče ve Frýdlantském výběžku dokladuje vedle významného finančního tlaku na rodiče a nezbytnosti odkládání ošetření také chronickou přetíženost „zbylých“ zdravotníků, kteří jsou nuceni alespoň tu část zdravotní nedostupnosti, kterou mohou ovlivnit, kompenzovat na úkor svého zdraví a soukromí. Jedna ze tří výše zmiňovaných dětských lékařů/lékařek říká:

“Na mě to má dopad takový, že jsem zavalená pacientama, papírama a nestíhám. Sama vidíte, jak to vypadá… Jsem měla končit ve 12, všechny papíry dělám po ordinačních hodinách a o víkendech a jen hasím to, co už hoří. Pojišťovna toleruje, že mnohonásobně překračuji stav pacientů v kartotéce, takže si nemyslím, že by byl problém, aby pojišťovna vydala novou smlouvu. Za překročení počtu pacientů pojišťovna sankcionuje, krátí na platbách, ale co se týče mě, tak to tiše přehlíží, protože já, kdybych začala omezovat kapacitu, tak by to mělo dopad na lidi. Já mám aktuálně téměř dvojnásobek počtu pacientů, než je normální na obvodě…“

Ač výrazně horší, nedostupnost praktiků je na Frýdlantsku hned v závěsu za kritickým nedostatkem stomatologů a pediatrů. Jak ilustruje výpověď členky zastupitelstva obce Bulovka, pokud v Bulovce nebo Arnolticích onemocní lidé v pátek nebo o víkendu a nevyhodnotí stav jako akutní, dostanou se ke svému lékaři nejdříve v úterý nebo ve čtvrtek, tedy až s téměř týdenním zpožděním.

“Dřív jsme měli ordinaci jak v Bulovce, tak v Arnolticích, teď je ordinace pouze v Arnolticích, protože paní doktorka už neměla kapacitu dojíždět do obou vesnic, takže ordinuje v úterý a ve čtvrtek. Má ordinaci v Arnolticích a to jsme na tom ještě dobře, bych řekla. Paní doktorce jsme ordinaci museli postavit, ona si ji vybavila, platí symbolický nájem 500/měsíc”.

Odhad celkových ekonomických ztrát způsobený zdravotními nerovnostmi v ČR je podle docenta Jaroslava Kříže (Společnost hygieny a komunitní medicíny ČLS JEP) 78 miliard ročně (1,5 % HDP ČR). Z toho 26 miliard představují přímé ztráty na zdravotnických nákladech, k čemuž přispívá výše dokladované vynucené odsouvání řešení zdravotního problému. V důsledku odkládání zdravotního problému se zvyšují počty pracovních neschopností, předčasná mortalita, výše sociální dávek apod., které přispívají ke zbylým 52 miliardám nepřímých ztrát. Dokud nebude nalezeno efektivnější řešení prevence sociálního vyloučení a dostupnosti zdravotní péče, není reálné předpokládat snížení uvedené výše ztrát a následováníhodná snaha manželů Kárníkových z Chebu zůstane ojedinělým úsilím ve snižování nerovností ve zdraví obyvatel České republiky.

Autor: Daniela Mosaad Pěničková